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FORMULARIO DE SOLICITUD FINPYME CENTROAMERICA
1. DATOS BASICOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa:
Marca(s):
Direccion Completa:
Ciudad:
Pais:
Afganistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antigua y Barbuda
Antillas Holandesas
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bélgica
Belice
Benin
Bermudas
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano (Santa Sede)
Colombia
Comores
Congo
Congo, República Democrática del
Corea
Corea del Norte
Costa de Marfíl
Costa Rica
Croacia (Hrvatska)
Cuba
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Fiji
Filipinas
Finlandia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Haití
Honduras
Hungría
India
Indonesia
Irak
Irán
Irlanda
Isla Bouvet
Isla de Christmas
Islandia
Islas Caimán
Islas Cook
Islas de Cocos o Keeling
Islas Faroe
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas menores de Estados Unidos
Islas Palau
Islas Salomón
Islas Svalbard y Jan Mayen
Islas Tokelau
Islas Turks y Caicos
Islas Vírgenes (EE.UU.)
Islas Vírgenes (Reino Unido)
Islas Wallis y Futuna
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguizistán
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesotho
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macedonia, Ex-República Yugoslava de
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montserrat
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paquistán
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República de Sudáfrica
República Dominicana
República Eslovaca
Reunión
Ruanda
Rumania
Rusia
Sahara Occidental
Saint Kitts y Nevis
Samoa
Samoa Americana
San Marino
San Vicente y Granadinas
Santa Helena
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
St. Pierre y Miquelon
Suazilandia
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Territorios franceses del Sur
Timor Oriental
Togo
Tonga
Trinidad y Tobago
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Yemen
Yugoslavia
Zambia
Zimbabue
Codigo Postal:
Pagina web:
Telefono:
Fax:
Productos/Servicios:
Productos
Servicios
Actividad:
Sector:
Forma Juridica:
Año Construccion:
No. Empleados:
Persona de Contacto:
Cargo:
Email:
2. DATOS ECONOMICOS DE LA EMPRESA
2006
2007
Ventas($):
Exportación(%):
Composicion accionaria
Accionista
% Participacion
Nacionalidad
Persona Fisica / Persona Juridica
Fisica
Juridica
Fisica
Juridica
Fisica
Juridica
Fisica
Juridica
Forma la empresa parte de un grupo de compañias?:
Si
No
En caso afirmativo, detallar el grupo al que pertence:
Disponibilidad de estados contables/financieros auditados los dos últimos ejercicios:
Si
No
En caso afirmativo, nombre de la empresa auditora:
En case negativo
Disponibilidad de declaración tributaria (de los 3 últimos años):
Si
No
Disponibilidad de estados financieros internos (de los 3 últimos años):
Si
No
3. PLAN DE INVERSIONES PARA EL CUAL SOLICITA EL FINANCIAMIENTO
US4 (aprox.)
Terrenos y obras civiles:
2007
2008
Maquinaria y Equipos:
Capital de trabajo permanente:
Reestructuración de Deuda a Corto Plazo:
Usos Generales Corporativos / Otros:
TOTAL:
Monto del Préstamo solicitado a la CII (en moneda local o en US$):
Plazo del Préstamo solicitado a la CII:
4. OBSERVACIONES/COMENTARIOS/OTROS DATOS RELEVANTES
Por la presente, solicito la participación de la empresa arriba mencionada y que represento en el Programa FINPYME de la Corporación Interamericana de Inversiones (CII), comprometiéndose la empresa a facilitar toda la información necesaria para el correcto desarrollo y resultado del Programa. La Corporación Interamericana de Inversiones (CII) garantiza que toda la información y datos entregados por la empresa al equipo del Programa estarán sujetos a la más estricta confidencialidad y reserva, y no podrán utilizarse externamente sin el consentimiento expreso
Fecha: 19/08/2008
Firma: